舟山市梁横山基础工程有限公司“4?6”车辆伤害死亡事故调查报告公示

来源: 普陀区安监局 作者:执法大队 阅读次数   发布时间:2017-08-11

舟山市梁横山基础工程有限公司“4·6”车辆伤害死亡事故调查报告

201746上午, 个体车辆补胎工汤卫民在普陀区展茅街道钓梁围垦工程梁横山二期工程+94米平台处为舟山市梁横山基础工程有限公司皖KH5236号重型自卸式货车调换轮胎时,驾驶员张国军突然启动车辆,碾压在该车车下作业的汤卫民,造成汤卫民当场死亡。区安全生产监督管理局于46日接到事故报告后,会同区监察委员会、区总工会、区公安分局组成“4·6”事故调查组。经现场勘查、询问当事人、相关资料收集及分析讨论,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位:舟山市梁横山基础工程有限公司(以下简称横山工程公司)

事故单位地址:舟山市普陀区展茅街道螺门村梁横新村13

注册号: 330903000060222

组织机构代码:30742321-9

成立时间:20140616

注册资本:壹佰万元整

法定代表人:陈琳

公司类型:有限责任公司

经营范围:土石方挖掘,场地平整、围填,绿化养护,建筑材料销售。

二、事故基本情况

事故发生时间:201746720

事故发生地点:钓梁围垦工程梁横山二期工程+94米平台

事故类别:车辆伤害

死者情况:汤卫民,女,45岁,个体补胎工,家庭地址:浙江省天台县三合镇大横村733号,身份证号:332625197209156824

事故直接经济损失:约120万元

三、事故发生经过及报告情况

1、事故发生及施救经过:

201746630分,张国军驾驶皖KH5236号重型自卸式货车到钓梁围垦工程梁横山二期工程+94米平台时,发现右侧中桥外档车轮轮胎漏气。649分,张国军打电话给个体补胎工汤存内(汤卫民丈夫),告知其带上备胎准备更换。710分,汤存内驾驶J829XO车辆和汤卫民一起到达+94米平台处开始进行作业。放置千斤顶在下拉杆下使轮胎离开地面后调换轮胎,备胎安装完毕后,汤存内用轮胎拆装机拧紧轮胎螺帽,汤卫民在自己车辆旁叫张国军签字确认。张国军在返回驾驶室的途中看到汤卫民从保险杠下爬入车底去取千斤顶。过了约4分钟,张国军启动车辆,放下手刹,因地势有坡度,车辆向前滑动。汤存内发现汤卫民被压在轮胎下,立即大声招呼张国军。张国军停车后下车,看到汤卫民被压在右侧中桥内外档轮胎下,便重新上车启动车辆,往前开了约3米,下车察看发现汤卫民满脸鲜血躺在地上,头部已被车轮碾压变形,随即向大昌建设集团有限公司梁横山沙嘴头矿Ⅱ标开采爆破项目部(以下简称项目部)报告。接到事故报告后,项目部现场安全员和横山工程公司车队长赶到事故现场,并打电话向120进行求援。20分钟后医生赶到事故现场并对汤卫民进行了检查,宣告其已当场死亡。

2、报告及善后:

事故发生后,横山工程公司在规定时间内向普陀区交警大队和安监局报告,并配合肇事车辆方与死者家属协商解决了赔偿事项,事故善后工作已结束。

四、现场勘察及调查情况

现场勘察情况:

1、事故现场位于舟山市北部开发区钓梁围垦工程梁横山二期工程山体开采工地。                                                                  

2、事故车辆停放在工地+94米平台,处于平台的中间,距北边109米平台边坡约7080米,地势东高西低,有一定的坡度,车头朝向西北。                                                

3、该车辆为福田BJ3258DLPKE-1自卸车,核定装载12.6吨。车牌号:皖KH5236,驾驶室左右两侧车门张贴有该车编号为大昌梁横22的白色贴纸。

4、该车为前、中、后三桥式三组车轮。检查车辆右侧中桥外档车轮的轮毂螺栓有拆卸安装过痕迹。                                                              

5、车后面距后轮胎约2米处有明显血迹,中桥内档轮胎可见血迹。

6、地面上有一只千斤顶,检查该千斤顶无产品铭牌,为气动式液压千斤顶。

7、血迹旁有一根钢管,检查为千斤顶回油阀手柄。                               

8、事故车辆旁另停放一辆帅玲牌工具车,车牌号为浙J829XO,车上放置一台空压机和一段气管,有部分修补轮胎用工具。车旁放置一只拆换下来的轮胎。

9、地面及工具车上未见三角垫木和用于支撑的铁凳。

调查情况:

1肇事司机张国军,男,住址:安徽省颖上县关屯乡古城村孙南15号,身份证号:341226197603023232,持有C1机动车驾驶证,有效期限至20244月。

2、张国军于20135月以按揭贷款的方式购买了一辆福田BJ3258DLPKE-1自卸车,核定装载12.6吨,该车挂靠在阜阳市宝来运输有限公司,机动车行驶证登记的所有人为阜阳市宝来运输有限公司,车牌号为皖KH5236。张国军是该车实际所有人。驾驶皖KH5236车辆必须持有B2以上的机动车驾驶证。

320161225日,项目部将石碴运输项目承包给梁横山工程公司,双方签订了运输承包协议和安全生产协议,运输单价为人民币3.31/吨。

4201612月,横山工程公司向社会上雇佣运输车辆,张国军委托同乡张兴芝向横山工程公司报备登记,报备表中登记的车辆是KH5236,车辆所有人和驾驶员都为张兴芝,横山工程公司在审查时把关不严,未及时发现报备驾驶员和上岗作业驾驶员不符及张国军证驾不符的问题。梁横山工程公司未和张国军签订雇佣合同,张国军不领取工资,双方约定运输单价为人民币3.15/吨,其中0.16元差价为横山工程公司管理费。

520161226张国军开始到钓梁围垦工程梁横山二期工程山体开采工地运输石碴。直至事故发生前,横山工程公司从未对张国军开展过安全教育和培训,未制定2017年度教育和培训计划。

6横山工程公司虽未制定运输车辆维修保养制度,但在日常管理中明确要求补胎车辆禁止进入开采工地。事发前,现场安全管理员监管不到位,未及时发现和制止补胎车辆进入+94米平台。

7、舟山市公安局普陀区分局交通警察大队交通事故认定书(普公交认字[2017]034号)认定:张国军驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车未注意观察车辆周边情况是导致事故发生的原因,张国军承担事故全部责任。                                                                                                                                                  

五、事故伤害分析

受伤部位:头部

受伤性质:挤压伤

不安全状态:车辆停放在有坡度的场地,换轮胎时未使用三角垫木和用于支撑的铁凳。

不安全行为:未注意观察车辆周边情况。 

伤害方式:碾压

伤害程度:死亡

六、原因分析

直接原因:张国军驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车,在明知汤卫民在车底取千斤顶的情况下,未注意观察车辆周边情况及确认汤卫民已离开车底,就启动车辆,放下手刹,因地势有坡度,车辆向前滑动,导致汤卫民被车胎碾压死亡。

间接原因:

(一)横山工程公司未对张国军开展安全生产教育和培训,致使张国军未具备必要的安全生产知识,未熟悉有关的安全生产规章制度。

(二)梁横山工程公司日常安全管理不到位,未对雇佣车辆驾驶人员资质进行严格审核,作业现场管理员安全监管不到位,未及时发现和制止张国军证驾不符违章作业行为。

(三)横山工程公司主要负责人陈琳未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责,组织制定并实施本单位2017年度的安全生产教育和培训计划。

(四)项目部安全员王焦波、梁横山工程公司车队长王舟兵日常安全管理不到位,未及时发现和制止补胎车辆进入开采工地。

七、性质分析

事故调查组认定该起事故主要由于驾驶员违章作业,横山工程公司日常安全管理不到位,未对雇佣车辆驾驶人员资质进行严格审核、未对员工开展安全生产教育培训,公司负责人和安全生产管理人员未认真履行安全管理职责而引发的生产安全责任事故。

八、责任分析及处理意见

张国军安全意识淡薄,驾驶与驾驶证载明的准驾车型不相符合的机动车违章进行作业,对事故发生负有直接责任,张国军已涉嫌构成过失致人死亡罪被公安机关追究刑事责任。

横山工程公司未对张国军开展安全生产教育和培训,致使张国军未具备必要的安全生产知识,未熟悉有关的安全生产规章制度,对事故发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对横山工程公司给予行政处罚。

横山工程公司主要负责人陈琳未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责,组织制定并实施本单位2017年度的安全生产教育和培训计划,对事故发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对陈琳给予行政处罚。

项目部安全员王焦波、梁横山工程公司车队长王舟兵日常安全管理不到位,未及时发现和制止补胎车辆进入开采工地,对事故发生负有责任,责令项目部和梁横山工程公司根据本单位安全生产管理制度对王焦波、王舟兵予以严肃处理,并将处理结果上报区安全生产监管部门。

九、防范措施

责令项目部横山工程公司认真吸取本次事故教训,组织本单位全体员工及雇佣车辆驾驶员认真开展事故警示教育活动,切实提高从业人员的安全生产意识。

责令横山工程公司对雇佣车辆及驾驶人员资质进行一次严格审查,对报备登记和上岗作业不符的驾驶员进行清理,坚决杜绝证驾不符违章作业行为。

责令横山工程公司立即对运输车辆驾驶员开展三级安全生产教育培训,使驾驶员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度。

责令横山工程公司立即制定运输车辆维修保养制度,严格禁止补胎车辆进入开采工地。

 

事故调查组成员签字

区安全监管局:

 

区监察委员会:

 

区总工会:

 

区公安分局:

 

二〇一七年五月五日


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