舟山市国力船舶修造服务有限公司“3?12”高处坠落死亡事故调查报告公示

来源: 普陀区安监局 作者:执法大队 阅读次数   发布时间:2017-08-11

  舟山市国力船舶修造服务有限公司“3·12”高处坠落死亡事故调查报告

2017312上午, 舟山市国力船舶修造服务有限公司一名工人在位于浙江欧华造船股份有限公司3#船坞705船进行清洁作业时坠落,经抢救无效死亡。区安全生产监督管理局于312日接到事故报告后,会同区监察委员会、区总工会、区公安分局、区经科局组成“3·12”事故调查组。经现场勘查、询问当事人、相关资料收集及分析讨论,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位:舟山市国力船舶修造服务有限公司(以下简称国力公司)

事故单位地址:舟山市普陀区东港街道观头工业小区204

统一社会信用代码: 913309035561886430

成立时间:20100528

注册资本:伍拾万元整

法定代表人:任雪山

公司类型:有限责任公司

经营范围:以服务外包方式从事船舶修造。

二、事故基本情况

事故发生时间:201731211

事故发生地点:浙江欧华造船股份有限公司(以下简称欧华公司)3#船坞7054S边压载舱底层

事故类别:高处坠落

死者情况:刘阿牛,女,51岁,国力公司辅助工,家庭地址:四川省西昌市巴汝乡河边村219号,身份证号:514301196705087627

事故直接经济损失:约90万元

三、事故发生经过及报告情况

1、事故发生及施救经过:

2017312上午7,国力公司外涂班组长刘阿学安排刘阿牛、刘阿洛、熊鲁洗、鲁巫甲四人到欧华公司3#船坞7054S边压载舱进行油漆修补作业。作业从第三层开始进行,其中刘阿牛负责清洁,其余三人负责油漆修补。

上午10时刘阿牛完成了第三层的清洁作业后,爬直梯到一层进行卫生清洁。11时在三层作业的熊鲁洗到直梯口通知刘阿牛准备收工时,从直梯口看到刘阿牛躺在一层直梯边上便立即大声喊叫。同在三层作业的鲁巫甲和刘阿洛听到喊叫声后也赶到直梯口,刘阿洛立即打电话给班组长刘阿学,随后3人爬直梯下到一层。

刘阿学接到报告后立即赶到现场,看到刘阿牛仰面躺在直梯边上,双腿弯曲翻折过头顶,口鼻处有少许血迹,呼吸微弱,便立即打电话给国力公司安全员马西和单船主管田齐辉。过了10分钟左右,马西和田齐辉等人先后赶到现场,几人合力将刘阿牛从边压载舱抬到船底甲板,后用吊笼吊到坞边送往舟山医院。下午120分,医生宣告刘阿牛抢救无效死亡。

2、报告及善后:

事故发生后,国力公司在规定时间内向普陀区安监局报告,并联系当事人家属。目前该公司与死者家属协商解决了赔偿事项,事故善后工作已结束。

四、现场勘察及调查情况

现场勘察情况:

1、事故发生在欧华公司三号坞在建的705号集装箱船;                                   

2、位置在该船四号货舱4S右侧的边压载舱内;                                       

3、该边载舱位于船的右舷四号舱底部;                                          

4、该舱面积约11余平米,分上下二层隔舱,靠近中间的位置有一垂直直梯通向第二层隔舱。为便于作业,下层隔舱另外用脚手架搭设了一层作业平台,将该隔舱又分了二层。从底层甲板至作业平台直梯高度为2.35米,作业平台至第二层隔舱的直梯高度为1.68米。

5、作业平台开有供作业人员上下的人孔,长宽:0.85×0.45米;

6、直梯的内侧距直梯约0.9米的甲板上留有安全帽、防毒口罩、头灯。观察安全帽右侧帽扣带断裂;

7、底层直梯的第二根横档上挂有一条红绿黑相间的头巾。                                                                        

调查情况:

1、国力公司成立于20165月,公司法人代表为任雪山,公司成立后任命张海华为总经理,负责公司日常生产经营及安全生产管理工作。国力公司在欧华公司设有项目部,任命孙战国为项目经理,有员工300人左右。

2、经调查,张海华作为公司总经理,每月有一周时间到公司查看公司的业务和台账情况。项目部的日常安全生产管理工作由孙战国负责,张海华未参与项目部日常安全生产管理工作。

3、刘阿牛于2017220日进入国力公司。在上岗前,国力公司对刘阿牛开展了三级安全生产教育培训,培训时间总计为8小时。欧华公司制定了《高处作业安全管理规定》,明确要求在攀爬直梯做到三点着力,国力公司未对刘阿牛培训过《高处作业安全管理规定》,致使其未掌握本岗位的安全操作技能。

4、刘阿牛在作业时佩戴了安全帽,国力公司给员工发放的安全帽经国家劳动防护用品质量监督检验中心(北京)检测合格。

5、此次作业有安全交底,在安全交底表上写明上下爬梯时,手中不得持物,保证三点着力。刘阿牛在交底单上有签名。

6、刘阿牛出事时,现场无其他人员。根据现场勘察情况及相关人员笔录,推断刘阿牛在攀爬直梯时未做到三点着力,不慎后仰跌倒,安全帽撞击脚手架横杆脱落后,后脑碰撞到舱底板,导致颅内出血死亡。

五、事故伤害分析

受伤部位:头部

受伤性质:撞击

不安全行为:攀爬直梯时未做到三点着力

伤害方式:高处坠落

伤害程度:死亡

六、原因分析

直接原因:刘阿牛在攀爬直梯时未按照欧华公司制定的《高处作业安全管理规定》做到三点着力,在攀爬时后仰跌倒,安全帽撞击脚手架横杆脱落后,后脑碰撞到舱底板,导致颅内出血死亡。

间接原因:

(一)国力公司未按照《生产经营单位安全培训规定》对新进员工开展不少于24小时的岗前安全教育培训,未对刘阿牛进行《高处作业安全管理规定》的教育培训,致使刘阿牛未掌握本岗位的安全操作技能违章作业;

(二)国力公司总经理张海华未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责,未认真督促、查检本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

(三)国力公司负责员工安全教育培训的安全主管王云飞在对新进员工的厂级及车间级安全教育培训中,未按照《生产经营单位安全培训规定》要求开展不少于24小时的岗前安全教育培训,致使刘阿牛未掌握本岗位的安全操作技能违章作业。

(四)欧华公司安环部3号单船主管欧大山、国力公司区域安全员马西对作业现场日常管理不到位,未及时发现工人违章作业行为。

七、性质分析

事故调查组认定该起事故主要由于作业人员违章作业、国力公司对员工安全生产教育培训不到位、公司负责人和安全生产管理人员未认真履行安全生产管理职责而引发的生产安全责任事故。

八、责任分析及处理意见

刘阿牛违反操作规程作业,在攀爬直梯时未按照欧华公司制定的《高处作业安全管理规定》做到三点着力,对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中身亡,不再追究责任。

国力公司未按照《生产经营单位安全培训规定》对新进员工开展不少于24小时的岗前安全教育培训,未对刘阿牛进行《高处作业安全管理规定》的教育培训,致使刘阿牛不熟悉安全操作规程、未掌握本岗位的安全操作技能,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对国力公司给予行政处罚。  

国力公司总经理张海华未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责,未认真督促、查检本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对公司员工长期存在的违章作业行为未采取有效措施落实整改,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对张海华给予行政处罚。

国力公司负责安全生产教育和培训的安全主管王云飞对新进员工的厂级及车间级安全教育培训中,未按照《生产经营单位安全培训规定》要求开展不少于24小时的岗前安全教育培训,致使刘阿牛未掌握本岗位的安全操作技能违章作业,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对王云飞给予行政处罚。

欧华公司安环部3号单船主管欧大山、国力公司区域安全员马西对作业现场日常管理不到位,未及时发现工人违章作业行为,对事故的发生负有责任,责令欧华公司和国力公司按照公司相关制度对欧大山、马西给予处罚,并把处理情况报区安全生产监管部门。

九、防范措施

责令欧华公司、国力公司认真吸取本次事故教训,组织本单位全体员工认真开展事故警示教育活动,切实提高从业人员安全意识。

责令国力公司立即按照《生产经营单位安全培训规定》重新组织开展员工的安全生产教育培训,确保每名员工三级安全教育培训时间不少于24小时。同时要根据员工工作岗位特点,针对性地开展教育培训,确保每名员工熟悉安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能。

欧华公司要进一步落实安全生产主体责任,落实对外包单位安全生产的统一协调管理职责,加强对外包单位安全生产教育培训的监督检查,加大对违章行为的处罚力度,及时消除各类事故隐患。

事故调查组成员签字

区安全监管局:

 

区监察委员会:

 

区总工会:

 

区公安分局:

 

区经科局:

 

 

一七年五月五日


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