舟山市六横永顺船舶工程有限公司“1.12”车辆伤害死亡事故调查报告公示

来源: 普陀区安监局 作者:执法大队 阅读次数   发布时间:2017-05-24

2017112凌晨, 舟山市六横永顺船舶工程有限公司叉车司机蒋存波驾驶叉车在舟山中远船务工程有限公司2号坞东侧通道由北向南行使过程中与1名工人相撞,造成该工人死亡。区安全生产监督管理局于112日接到事故报告后,会同区监察委员会、区总工会、区公安分局、区经科局组成“1·12”事故调查组,并邀请区检察院有关人员参加事故调查工作。经现场勘查、询问当事人、相关资料收集及分析讨论,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位:舟山市六横永顺船舶工程有限公司(以下简称永顺公司)

事故单位地址:舟山市普陀区六横镇大脉坑村沙岙3

统一社会信用代码: 91330901MA28K33Q7D

成立时间:20160506

注册资本:伍拾万元整

法定代表人:王士永

公司类型:有限责任公司(自然人独资)

经营范围:以服务外包方式从事船舶修造。

二、事故基本情况

事故发生时间:2017112315

事故发生地点:舟山中远船务工程有限公司(以下简称中远公司)2号坞东侧通道

事故类别:车辆伤害

死者情况:贺美珍,女,48岁,永顺公司杂工,家庭地址:湖南省洪江市双溪镇严家团村十组,身份证号:43128119691105282X

事故直接经济损失:约82万元

三、事故发生经过及报告情况

1、事故发生及施救经过:

201711110点,永顺公司班组长沈忠波根据作业安排带领本组贺美珍、蒋存波等8名工人到2号坞底进行冲洗作业,其中蒋存波负责叉车驾驶。12日凌晨320分作业结束后,贺美珍从2号坞东侧的3号出坞口上坞,准备将冲洗用的水带送至东侧通道斜对面的工具箱。此时叉车司机蒋存波驾驶叉车从2号坞东侧通道由北向南行驶,叉车行驶至3号出坞口直线距离约14米处时与正由西向东斜穿通道的贺美珍相撞,贺美珍被叉车撞倒后遭叉车右前轮碾压至车身底部。蒋存波在行驶过程中感到右前轮触碰到物体,随即停下叉车。与贺美珍间隔一段距离的工友张宝菊看见贺美珍躺在叉车底,立即跑到叉车前告诉蒋存波 “撞人啦”。蒋存波从驾驶室下来,看到贺美珍脸朝下趴在叉车底部,头部处于叉车右前轮外,地上有少量血迹后打电话给中远公司120要求救援。同时带班组长沈忠波得到出事的消息后和其他几名工人一起赶到现场。沈忠波分别向中远公司安环部、永顺公司总经理王士永 、安全主管许合生进行了汇报。

接到报告后约三分钟,安环部安全员随救护车赶到现场,组织人员把贺美珍抬上救护车送至六横普陀第二医院,经抢救无效,医生宣告贺美珍已死亡。

2、报告及善后:

事故发生后,永顺公司在规定时间向普陀区安监局报告,并联系当事人家属。目前该公司与死者家属协商解决了赔偿事项,事故善后工作已结束。

四、现场勘察及调查情况

现场勘察情况:

1、事故发生地点位于中远船务工程有限公司2号船坞东侧的行车通道上,通道分两条,中间用黄色的警戒线标识,发生事故的叉车停放于靠近坞边的通道上。                                                                         

2、叉车停放的位置距离南面船坞坞头的距离约为130米,距离2号船坞东侧3号出坞口直线距离约14米,距离叉车出发点128.3米。叉车车头朝南,车尾朝北。                                                                    

3、该叉车型号为合力10T,叉车车牌号为浙L00797,叉车编号为服务11

4、叉车外形完整,车窗玻璃沾染灰尘较多,其右侧后视镜较为模糊,且后视镜与叉车右侧A柱重合,在叉车内无法从后视镜观察右后方。

5、经现场检测,该叉车制动系统完好,照明功能齐全,警报器使用良好 。

6、距离叉车东南方向直线距离约30米处放置2只工具箱,上面铭牌标注为永顺2队。工具箱北侧约6.5米处有一高杆灯,高杆灯顶端共有六盏灯泡,呈圆形分布,当天夜间作业时,此高杆灯用于照明。

7、经现场指认,受害人撞击的位置位于叉车右前轮,撞击后倒在叉车底部,两车轮之间。                                                                                                                                                                                    

调查情况:

1、  肇事司机蒋存波,男,住址:浙江省舟山市普陀区六横镇上大岙渔业村大岙106号,身份证号330903197504204717,持有叉车特种作业操作证,证件有效期至2020825日。在事故发生时,蒋存波驾驶的叉车未开启声光报警器,行驶速度约10KM/H

2、经调查,发生事故的叉车为中远公司所有,该叉车于201648日经舟山市特种设备检测院检测合格,车辆各项安全技术性能合格。

3、永顺公司与中远公司是工程承包、发包关系,双方签订有《工程总承包协议》、《安全责任协议书》,永顺公司负责中远公司2号坞船舶进出坞辅助工程。

4、永顺公司虽对蒋存波开展过安全生产教育培训,但未根据其职业特点有针对性地开展安全生产教育培训,致使蒋存波不熟悉中远公司规定的叉车在作业过程中必须开启警报器、进入码头船台船坞区域时速为5km/h的要求违章进行作业。蒋存波经常有违章作业行为,曾在2016115日因违章作业被中远公司处罚。永顺公司未根据本单位工作实际对贺美珍开展厂区交通安全教育。

5、事故发生时下着小雨,受害人贺美珍穿着蓝色分体式雨衣,对视线造成一定的障碍,穿越通道时,贺美珍又未对通道情况进行观察,未遵循“一停二看三通过”的通行要求。贺美珍身材较小,穿在身上的雨衣无夜光标识,加上叉车挡风玻璃及后视镜沾附灰尘、油漆,造成蒋存波未能及时发现在通道上行走的贺美珍。经现场实验,叉车在行使过程中,较难从前挡风玻璃及后视镜中观察到右侧的行人。

五、事故伤害分析

受伤部位:胸腔

受伤性质:挤压伤

不安全状态:叉车司机对道路两侧行人观察不足、行人随意穿越通道。         

不安全行为:叉车超速行使,未开启声光警报器。  

伤害方式:碰撞

伤害程度:死亡

六、原因分析

直接原因:叉车司机蒋存波安全意识淡薄,对雨天夜间驾驶叉车存在着观察不良的危险性估计不足,违反时速5公里限速规定超速行驶,未开启声光报警器提醒行人避让;对右前侧不足,未能发现身穿雨衣正在穿越通道的贺美珍,致使叉车碰撞到贺美珍酿成事故。

间接原因:

(一)永顺公司未针对叉车司机岗位要求开展安全生产教育培训,致使叉车司机未掌握本岗位的安全操作技能违章进行作业;未根据本单位工作实际对员工开展厂区交通安全教育。

(二)永顺公司总经理王士永未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责,未认真督促、查检本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

(三)永顺公司安全主管许合生对公司员工安全教育培训未予以足够重视,未及时开展对叉车工的岗位安全教育培训,未根据本单位工作实际对贺美珍开展厂区交通安全教育。

七、性质分析

事故调查组认定该起事故主要由于作业人员违章作业、永顺公司未开展岗位安全生产教育培训、公司负责人和安全生产管理人员未认真履行安全管理职责而引发的生产安全责任事故。

八、责任分析及处理意见

贺美珍安全意识淡薄,完工后未注意观察道路和车辆行驶情况,未遵守“一停二看三通过”要求,盲目穿越通道,对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中身亡,不再追究责任。

叉车司机蒋存波安全意识淡薄,在坞边通道超速行驶,且行驶过程中未开启声光报警器提醒行人避让,在雨天夜间视线模糊的情况下,未能及时发现贺美珍穿越通道,对事故发生负有责任,建议移交市市场监督管理局吊销蒋存波叉车司机资格证书。

永顺公司未针对叉车岗位作业要求对蒋存波开展安全教育培训,致使蒋存波不熟悉安全操作规程、未掌握本岗位的安全操作技能,未根据本单位工作实际对员工开展厂区交通安全教育,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对永顺公司给予行政处罚。  

永顺公司总经理王士永未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责,未认真督促、查检本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对公司员工长期存在的违章作业行为未采取有效措施落实整改,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对王士永给予行政处罚。

永顺公司负责安全生产教育和培训的安全主管许合生对公司员工安全教育培训未予以足够重视,未及时开展对叉车工的岗位安全教育培训,未根据本单位工作实际对贺美珍开展厂区交通安全教育,对事故发生负有管理责任,责令永顺公司根据本单位安全生产管理制度对许合生予以严肃处理,并将处理结果上报区安全生产监管部门。

九、防范措施

责令中远公司、永顺公司认真吸取本次事故教训,组织本单位全体员工认真开展事故警示教育活动,切实提高从业人员厂内道路交通安全意识。

    责令永顺公司立即对叉车驾驶员开展一次岗位安全生产教育培训,确保叉车驾驶员熟悉本岗位的操作规程和操作技能。同时要加强日常检查,及时发现和制止违章行为,加大违章行为的处罚力度。

责令中远公司要进一步落实安全生产主体责任,落实对承包单位安全生产的统一协调管理职责。建议中远公司将外包单位叉车司机纳入公司一体化管理,防止类似事故再次发生。


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