舟山市正易船舶工程技术有限公司“8·25”起重伤害死亡事故调查报告公示

来源: 普陀区安监局 作者:执法大队 阅读次数   发布时间:2017-02-10

舟山市正易船舶工程技术有限公司“8·25”起重伤害死亡事故调查报告

2016825上午, 舟山市正易船舶工程技术有限公司在浙江欧华造船股份有限公司预装场地12区(绑扎桥制作区域)进行起重作业时,一名工人被从永磁吸吊器上脱落的集装箱船导柱砸中臀部,造成股动脉破裂,经抢救无效死亡。区安全生产监督管理局于825日接到事故报告后,会同区监察局、区总工会、区公安分局、区经信和科技局组成“8·25”事故调查组,并邀请区检察院有关人员参加事故调查工作。经现场勘查、询问当事人、相关资料收集及分析讨论,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位:舟山市正易船舶工程技术有限公司(以下简称正易公司)

事故单位地址:舟山市普陀区东港街道观头工业小区原哈得公司厂房办公楼206

注册号: 330903000026850成立时间:20091210

注册资本:壹仟万元整

法定代表人:马肖华

公司类型:有限责任公司

经营范围:提供船舶修造搭架及船舶修造辅助服务,船舶设备安装、调试,钢结构制作等。

二、事故基本情况

事故发生时间:2016825750

事故发生地点:浙江欧华造船股份有限公司(以下简称欧华公司)预装场地12

事故类别:起重伤害

死者情况:黄生斌,男,36岁,正易公司带班副组长,家庭地址:湖南省江华瑶族自治县河路口镇白草云村122号,身份证号:432926198105024414

事故直接经济损失:约96万元

三、事故发生经过及报告情况

1.事故发生经过:

2016825上午650分,黄生斌和本组工人张显、赵安国、赵长远等8人到欧华公司预装场地12区进行集装箱船导柱制作及安装作业,作业前,黄生斌召开班前会对任务进行了分工,后班组工人按照各自职责开展作业。黄生斌安排自己进行导柱起重作业,750分左右,当黄生斌把一根导柱沿通道由南向北吊到686W16S分段上方时,吸附在永磁吸吊器上的导柱突然坠落,撞击西边686W16S分段后落到地面,压住黄生斌左腿,被压的同时,黄生斌大声惨叫。

听到声音后,在东边686W16S分段上作业的张显从分段东面跑到分段西面,看到黄生斌已倒在过道地面上,左腿被导柱压住,张显立即从分段下到地面,用一根铁棍把压在黄生斌腿上的导柱撬开,与此同时,班组另一名员工单南也赶到现场,单南马上打电话向正易公司生产主管朱华作了汇报。随后,欧华公司和正易公司相关人员赶到现场,并用欧华公司救护车送黄生斌到医院进行救治,途中遇到120救护车,送往舟山医院,1740分左右,经抢救无效,医生宣告黄生斌已死亡。

2.报告及善后:事故发生后,正易公司在规定时间向普陀区安监局报告,并联系当事人家属。目前该公司与死者家属协商解决了赔偿事项,事故善后工作已结束。

四、现场勘察及调查情况

现场勘察情况:

事故发生在浙江欧华造船有限公司预装场地12区,该场地主要用于制作绑扎桥、导柱、舱口围等船用配件。                               

1、事发位置在绑扎桥制作分段,分段中间为过道,过道宽2.05米,过道两侧摆放分段,东西两边分段编号都是:686-W16S是一个分段的两部分,东边分段的边沿有导柱坠落时撞击留下的凹痕,分段摆放在胎架上,胎架高0.9米;分段高3.51 米。                                                           

  2686-W16S分段过道中间地面上有一根导柱,导柱呈方柱形,前端为锥形。导柱尺寸:5.33 米×0.26米×0.20米,导柱用钢板制作,壁厚:0.12米,导柱的两侧另焊有防摩擦钢板,导柱重量:590公斤。

3、场地的起重机为电动葫芦门式起重机,型号:MHE16+16-28,原由司机操作,经了解该起重机于2013年改为遥控手柄操作。

4、起重机吊钩挂有钢丝绳,钢丝绳下方悬挂一个永磁吸吊器,吸吊器型号:LPM-2000,外形尺寸:310×200×200mm),重量84公斤;起重能力:2000公斤。                                                            

5、场地南面为导柱制作场所,有已经制作完成待安装的导柱;距离686-W16S分段约15米。                                                       

    6、检查遥控器使用正常。

7、通过现场实验,证实永磁吸吊器难以一次性摆放在导柱中心点位置,需要通过多次摆放才能找准中心点。

调查情况:

1、在欧华公司工作的正易公司员工约有700人,配备专职安全员5名。根据正易公司在欧华公司的作业区域,正易公司专职安全生产管理人员配备不足,导致预装场地12区安全生产管理员成晓平,每周只有一次到12区作业现场进行监管,事发当天,成晓平未到过12区作业现场,对工人的违章行为未能及时发现并予以制止。

2正易公司未制定2016年安全生产教育培训计划,未开展全员安全生产教育培训,只是在每周一次的班前例会上,对部分员工开展了安全生产教育。

3、正易公司虽制定了磁性吊具安全技术操作规程,但未对工人开展培训。因黄生斌不熟悉永磁吸吊器的安全操作规程2.4.5:“切忌吸吊薄型钢板”的规定,未掌握本岗位的安全操作技能,导致黄生斌在825日上午违章作业,用永磁吸吊器吸吊钢板厚度只有12毫米的导柱,因吸力不足,造成导柱坠落。

4、事故现场所使用的永磁吸吊器,是岳阳鸿升电磁科技有限公司生产的LPM系列之一,设计标准以吸吊厚度为50毫米钢板为依据,最大起重能力2000KG),当被吸吊钢板厚度小于50毫米时,其额定吸重量按比例减少,计算公式为:不同板厚的额定吸重量=X÷50×额定吸重量。出事时,所吊导柱被吸面钢板厚度为12毫米,按公式计算,最大起重能力为480KG),导柱重量为590KG),超负荷110KG)。根据岳阳鸿升电磁科技有限公司提供的产品使用说明书介绍,永磁吸吊器没有放置在工件重心处,起吊造成工件倾斜也会使吊运负荷量下降。经现场实验证实,永磁吸吊器难以一次性放置在导柱重心处,可以预见,黄生斌在操作时,未把永磁吸吊器放置在导柱重心处,造成永磁吸吊器吊运负荷量下降。结合以上二方面原因,黄生斌在吊运导柱时,永磁吸吊器吸重量已严重超负荷。

五、事故伤害分析  

受伤部位:臀部

受伤性质:冲击伤

不安全状态:永磁吸吊器吸重量超负荷

不安全行为:人站位于导柱半径范围内

伤害方式:撞击

伤害程度:死亡

六、原因分析

直接原因:永磁吸吊器吸重量超负荷,在吊运导柱过程中,受晃动等多种因素的影响,造成导柱脱离永磁吸吊器坠落至地,因黄生斌站位于导柱半径范围内,当导柱坠落时躲避不及,被导柱砸中臀部,造成股动脉破裂,经抢救无效死亡。

间接原因:

(一)正易公司安全生产管理人员配备不足,作业现场安全监管缺失,未能及时发现和制止工人违章作业行为。

(二)正易公司未组织制定2016年安全生产教育培训计划,未开展全员安全生产教育培训,致使工人不熟悉安全操作规程、未掌握本岗位的安全操作技能,违章进行作业。

(三)正易公司安全生产管理人员履行职责不到位,未正常开展对预装场地12区作业现场的安全生产检查,未及时排查生产安全事故隐患,未组织开展安全生产教育培训工作。

七、性质分析

事故调查组认定该起事故主要由于作业人员违章作业、正易公司未开展全员安全生产教育培训,工人不熟悉安全操作规程、安全生产管理人员配备不足导致作业现场安全监管缺失、安全生产管理人员履行安全管理职责不到位而引发的生产安全责任事故。

八、责任分析及处理意见

黄生斌未掌握本岗位的安全操作技能,用永磁吸吊器吊运钢板厚度只有12毫米的导柱,人站位于导柱坠落半径范围内,在此次事故中负直接责任,鉴于其已死亡,不再追究责任。

正易公司未开展全员安全生产教育培训,致使工人不熟悉安全操作规程、未掌握本岗位的安全操作技能,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对正易公司给予行政处罚。  

主持正易公司日常生产和管理的总经理谢祥红未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的生产经营单位主要负责人职责,未组织制定并实施本单位的2016年度安全生产教育和培训计划,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对谢祥红给予行政处罚。

正易公司负责安全生产教育和培训的安全生产管理员李卫军未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理人员职责,未组织开展2016年度的全员安全生产教育和培训工作,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法撤销李卫军的安全生产管理人员培训合格证书。

正易公司预装场地12区生产主管朱华、安全生产管理员成晓平履行安全生产管理职责不到位,对事故的发生负有责任,建议正易公司按照公司相关制度对朱华、成晓平进行处理。

九、防范措施

责令正易公司认真吸取本次事故教训,及时开展对从业人员的安全生产教育和培训工作,认真开展事故警示教育,切实提高从业人员安全意识和安全技能。

    责令正易公司根据作业区域、作业要求配置足额的专兼职安全生产管理人员。

  责令正易公司和欧华公司立即修订完善磁性吊具安全技术操作规程,明确永磁吸吊器使用范围及注意事项。

 责令欧华公司要进一步落实安全生产主体责任,落实对承包单位安全生产的统一协调管理职责,加强对承包单位安全员配备及履职情况的监督检查,加大对违章行为的处罚力度,及时消除各类事故隐患。

 

 

 

〇一六年十一月二十一日


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