舟山市润源水产食品有限公司“8.3”触电死亡事故调查报告公示

来源: 普陀区安监局 作者:执法大队 阅读次数   发布时间:2017-02-10

201683下午, 舟山市润源水产食品有限公司(以下简称润源公司)虾皮加工点在安装锅炉时,承接锅炉安装的杭州锅炉设备安装有限公司一名电焊工人不慎触电,经抢救无效死亡。区安全生产监督管理局于83日接到事故报告后,会同区监察局、区总工会、区公安分局、区经信和科技局组成“8.3”事故调查组,并邀请区检察院有关人员参加事故调查工作。经现场勘查、询问当事人、相关资料收集及分析讨论,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位:舟山市润源水产食品有限公司

事故单位地址:舟山市普陀区桃花镇后沙头

注册号: 330903000029349

成立时间:2010429

注册资本:贰佰零捌万元整

法定代表人:俞信论

公司类型:有限责任公司

经营范围:水产品收购、加工、销售 

二、事故基本情况

事故发生时间:201683

事故发生地点:普陀区桃花镇润源公司虾皮加工点

事故类别:触电

死者情况:段天江,男,34岁,杭州锅炉设备安装有限公司电焊工,家庭地址:贵州省咸宁彝族回族苗族自治县玉龙乡营寨村一组,身份证号:522427198606015453

事故直接经济损失:约99

三、事故发生经过及报告情况

1.事故发生经过:

201683中午1230分,杭州锅炉设备安装有限公司带班组长邓磊安排工人到润源公司虾皮加工点对新锅炉部件进行组装作业。下午15时,安装完锅炉省煤器烟风道后,天空开始下雨且雨量不断增大,工人停止作业。16时雨势减小,邓磊继续组织工人进行安装作业。在作业过程中,有锅炉部件需要焊接,电焊工段天江去操作电焊机,在操作电焊机过程中,其突然大叫一声倒在地上。

听到声音后,正在风道上作业的工人付善龙转头看见段天江头朝东、脸朝上倒在地面上,右手攥着电焊机电源线,手和双脚都在抽搐。付善龙和另外几个工人立即跑到段天江身边,一肖姓工人把段天江手中攥着的电线拉掉后,付善龙立即对段天江进行现场急救,接着邓磊驾车将段天江送至桃花卫生院,经抢救,医生宣告段天江死亡。

2.报告及善后:事故发生后,润源公司在规定时间向普陀区安监局报告,并联系当事人家属。目前该公司与死者家属协商解决了赔偿事项,事故善后工作已结束。

四、现场勘察及调查情况

现场勘察情况:

1、锅炉安装位置系润源公司原虾皮加工点锅炉房旧址,原锅炉房已拆除。

2、安装的锅炉为20吨生物质锅炉,型号:SZL20-1.25-M;铭牌标称制造日期:2016 2月;锅炉为机械炉排。

3、出事电焊机为同科机牌焊机,型号为ZX7-400T,使用电压为380V焊机正上方安装了一个长方形的提手

4、焊机输入端电源线使用两种不同规格、不同颜色的电缆线。焊机接线端为0.9米的黑色电缆线,中间为4.2米的白色电缆线,后部为黑色电缆线。前后两根黑色电缆线与白色电缆线的连接处用黑色绝缘胶带缠绕,黑色绝缘胶带潮湿。出事时, 段天江右手紧握在焊机接线端与白色电缆线连接处的黑色绝缘胶带上。

5、焊机的电源线是从右侧石材加工点的开关箱通过墙角接入,该开关箱未安装漏电保护器。

6、事故现场留有一双帆布手套,经指认为当天死者电焊作业时所戴。两只手套潮湿,观察右手套拇指、中指、无名指处有破口,左手套拇指处有破口。

调查情况:

120054月,俞信论向舟山市普陀海之源水产有限公司租赁了生产场所和生产设施,双方签订了租赁经营协议,以后每三年后重新进行续签。20144月,俞信论和海之源水产有限公司签订了为期6年的租赁经营协议。20104月,俞信论注册成立了润源公司。2013年,润源公司在未和海之源水产有限公司进行沟通的情况下自行在海之源水产有限公司厂区内建设了一个4吨燃煤锅炉的虾皮加工点,今年因产能扩大,又新购置了20吨的生物质锅炉,新锅炉于720日开始安装。

220167月,润源公司把锅炉安装项目发包给杭州锅炉设备安装有限公司。杭州锅炉设备安装有限公司持有浙江省质量技术监督局颁发的特种设备安装改造维修许可证。润源公司与杭州锅炉设备安装有限公司签订了锅炉安装承包合同,但未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责,也未签订专门的安全生产管理协议。

3、杭州锅炉设备安装有限公司施工开始后,润源公司未在施工现场指派安全管理人员进行现场监管,也未定期对施工现场进行安全检查,对杭州锅炉设备安装有限公司工人在电焊作业时所使用的电焊机电源线接头较多且绝缘不良的安全隐患未能及时发现和落实整改。

4、杭州锅炉设备安装有限公司成立于20055月,法定代表人为何毅民,投资人为何毅民和其弟何愁。从公司成立之初,何毅民就不参与公司的日常管理和生产经营,何愁负责公司的生产经营和日常管理,是公司的实际负责人。

5、杭州锅炉设备安装有限公司在2016年未对邓磊所在班组开展安全教育和培训。

6、事发现场所使用的电焊机由杭州锅炉设备安装有限公司提供,电焊机电缆线由多根不同颜色的电线连接而成,在连接处用黑色绝缘胶带缠绕。根据GB94481999《焊接与切割安全》1143规定 :焊机的电缆应使用整根导线,尽量不带连接接头。需要接长导线时,接头处要连接牢固、绝缘良好。事发时段天江所使用的焊机电缆接头处绝缘不良,并且绝缘胶带潮湿导致漏电,当段天江右手握住漏电的绝缘胶带时遭受电击死亡。

7、死者段天江为杭州锅炉设备安装有限公司的电焊工,其持有浙江省质量技术监督局颁发的特种设备作业人员证。出事时,电焊机已移位,段天江在搬动电焊机时未切断电源,其行为违反了GB94481999《焊接与切割安全》1155:“需要移动焊机时,必须首先切断其输入端的电源”的规定,属于违章作业。

8、段天江电焊作业所佩戴的帆布手套存在多处破损,杭州锅炉设备安装有限公司未为员工提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

9、杭州锅炉设备安装有限公司带班组长邓磊多次组织本组电焊工使用电源线接头较多且绝缘不良的电焊机进行焊接作业。

10、舟山市公安局普陀区分局法医对段天江尸体进行了检查,段天江右手大拇指和右手中指第三节内侧各有一处电击点。

五、事故伤害分析  

受伤部位:右手

受伤性质:电击

不安全状态:电焊机未切断电源、电线接头处绝缘不良不安全行为:右手戴着潮湿且有多处破口的手套,握在漏电的绝缘胶带上。 

伤害方式:触电

伤害程度:死亡

六、原因分析

直接原因:段天江在移动电焊机时未切断电源,且焊机电源线接入的配电箱未安装漏电保护器,因电源线接头处绝缘不良造成漏电。当段天江右手戴着潮湿且有多处破口的手套握住漏电的绝缘胶带时触电死亡。 

间接原因:

(一)润源公司将锅炉安装项目承包给杭州锅炉设备安装有限公司后,未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责,也未与对方签订专门的安全生产管理协议,作业现场未落实统一协调、管理职责。

(二)杭州锅炉设备安装有限公司未对员工进行安全教育培训,致使段天江未能掌握本岗位的安全操作技能,移动电焊机时未切断电源,违章进行作业。

(三)杭州锅炉设备安装有限公司未执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。公司配备的交流电焊机电源线接线处过多、接头处绝缘不良造成漏电。

(四)杭州锅炉设备安装有限公司未为员工提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。

(五)杭州锅炉设备安装有限公司带班组长邓磊违反安全操作规程,组织本组电焊工使用电源线接头较多且绝缘不良的电焊机进行焊接作业。

七、性质分析

事故调查组认定该起事故主要由于作业人员违章作业、润源公司安全管理职责履行不到位、杭州锅炉设备安装有限公司未对员工开展安全教育培训、未为员工提供合格的劳动防护用品、施工组长违反安全操作规程组织实施作业而引发的生产安全责任事故。

八、责任分析及处理意见

段天江未掌握本岗位的安全操作技能,移动电焊机时未切断电源,违章进行作业,在此次事故中负直接责任,鉴于其已死亡,不再追究责任。

润源公司未在锅炉安装承包合同中约定各自的安全生产管理职责,未和承包方签订专门的安全生产管理协议,未落实作业现场的统一协调、管理职责,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对润源公司给予行政处罚。  

杭州锅炉设备安装有限公司未对员工进行安全教育培训,致使员工未能熟悉有关的安全生产管理制度和安全操作规程,未能掌握本岗位的安全操作技能;未执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对杭州锅炉设备安装有限公司给予行政处罚。

润源公司总经理俞信论未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未落实作业现场的统一协调、管理职责,未及时消除作业现场设施设备存在的生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对俞信论给予行政处罚。

杭州锅炉设备安装有限公司实际负责人何愁未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除作业现场设施设备存在的生产安全事故隐患,未组织实施邓磊所在班组员工的安全教育和培训,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对何愁给予行政处罚。

润源公司主持虾皮加工点日常工作的副总经理俞信波,在虾皮加工点锅炉改建工程中,未对承包单位杭州锅炉设备安装公司的安全生产工作落实统一协调、管理职责,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对俞信波给予行政处罚。

杭州锅炉设备安装有限公司带班组长邓磊违反安全操作规程,组织本组电焊工使用电源线接头较多且绝缘不良的电焊机进行焊接作业,对事故的发生负有责任,建议区安全生产监管部门依法对邓磊给予行政处罚。

九、防范措施

责令润源公司和杭州锅炉设备安装有限公司认真吸取本次事故教训,及时开展对从业人员的安全生产教育和培训工作,认真开展事故警示教育,切实提高从业人员安全意识和安全技能。

责令润源公司立即与杭州锅炉设备安装有限公司签订安全生产管理协议,落实专职安全管理员对施工现场进行统一协调、管理。

责令杭州锅炉设备安装有限公司立即组织开展隐患排查治理工作,对施工场所使用的配电箱、电焊机等设施设备,对员工使用的劳动防护用品进行一次全面排查,落实各项整改措施,及时消除各类不安全因素。

建议市场监督管理部门加强对锅炉等特种设备安装、维修作业现场的监管,及时消除各类安全生产事故隐患。

〇一六年九月二十八日


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