舟山市鑫亚船舶修造有限公司“3.7”高处坠落 死亡事故调查报告公示

来源: 普陀区安监局 作者:执法大队 阅读次数   发布时间:2016-08-09

201637下午,舟山市鑫亚船舶修造有限公司外协队工人何明涛在停靠于该公司5号码头的“苏格兰”轮5号货舱后半部天桥(绑扎桥)上进行涂装作业时,从天桥栏杆上坠落至底舱,后送宁波第二医院抢救,经抢救无效死亡。区安全监管局于315日中午接到事故报告后,当天下午,会同区监察局、区总工会、区公安分局、区经信和科技局组成“3.7”事故调查组,并邀请区检察院有关人员参加事故调查工作。经询问当事人、相关资料收集及分析讨论,现将事故调查情况报告如下:

    一、事故发生单位基本情况

事故发生单位:舟山市鑫亚船舶修造有限公司(以下简称鑫亚公司)

事故单位地址:普陀区六横镇东浪咀

统一社会信用代码:91330901742929265X

成立时间:20028

注册资本:人民币叁仟零伍拾万元

法定代表人姓名:周亚国

公司类型:有限责任公司

经营范围:船舶修造,船用机械,钢结构加工及零配件制造、加工、修理等级

从业人员:1500

二、事故基本情况

事故发生时间:201637

事故发生地点:停靠于鑫亚公司5号码头的“苏格兰”轮5号货舱后半部天桥上。

事故类别 :高处坠落

死者情况:何明涛,男,42岁,舟山银河船舶工程有限公司(以下简称银河公司)工人,家庭地址:湖北省枣阳市平林镇车河村车河1组,身份证号:420683197511185814

事故直接经济损失:122万元

三、事故发生经过及施救、报告情况

1  事故发生经过:

201637下午4时,鑫亚公司“苏格兰”轮涂装主管李军通知银河公司水刀队(以下简称水刀队)对5号货舱后半部天桥进行涂装作业。水刀队带班组长许闯安排了本组工人刘良、何明涛进行作业,刘良负责拉喷漆管线,何明涛负责喷涂,作业从5号货舱后半部最左边天桥立柱开始进行,向右依次对每根立柱进行喷涂。18时左右,何明涛对最右边的第二根立柱进行喷涂时,双脚站在护栏最上端的栏杆上,一只手扶住立柱、一只手持喷枪进行作业,在作业过程中,不慎从栏杆上坠落至底舱。

2、         事故施救经过:

刘良在作业过程中抬头看时,发现原站在栏杆上的何明涛不见踪影,感到其可能从上面坠落,就马上打电话给许闯。许闯指示刘良立即到底舱去抢救。随后许闯和“苏格兰”轮单船安全主管邵将迪赶至底舱,发现何明涛仰面躺在舱底,右耳上有少量血迹。三人合力把何明涛抬进吊笼,接着用码头门机把吊笼吊至码头,送到早在码头等候的银河公司工地主任郑成林(实际负责银河公司水刀队、清河队在鑫亚公司的一切事务)车上,郑成林立即驾车赶往宁波。21时左右,何明涛被送入宁波第二医院进行抢救。2313分,经抢救无效,医生宣告其已死亡。

3、         事故报告经过

事故发生后,“苏格兰”安全主管邵将迪在第一时间向安环部经理刘军波进行了报告。刘军波接到报告立即赶到5号码头,发现伤者正被送上车,而后驶离码头。刘军波向邵将迪初步了解情况后,马上向鑫亚公司暂时主持工作的副总经理周波挺作了汇报。周波挺马上赶至5号码头,向有关人员了解得知何明涛还有生命迹象并已送往宁波去抢救。周波挺认为伤者还有抢救的希望,因此事故情况在第一时间未向在国外出差的总经理汇报,也未向有关职能部门报告。38日和9日,周波挺、刘军波都和郑成林进行了联系,询问何明涛救治情况,郑成林答复他们何明涛现还在抢救。周波挺交代郑成林,如果何明涛抢救情况有变化,要在第一时间告知鑫亚公司相关人员。后周波挺因工作较忙,也未主动向郑成林了解抢救情况。315日上午,郑成林在和死者家属无法达成赔偿协议的情况下,向刘军波报告了何明涛已于312晚死亡,现无法和家属达成赔偿协议的情况,刘军波立即向周波挺进行了汇报,周波挺随后向刚回公司上班的总经理夏松康作了汇报。夏松康指示周波挺立即把事故情况向相关职能部门报告,同时妥善处理好死者善后事宜,郑成林经济上有困难,可先向鑫亚公司借款赔付。周波挺于15日中午到区安监局报告了事故情况。现后事得到了妥善处理。

四、调查情况

1、事故调查组赶赴现场后,发现“苏格兰”轮已出厂。经收集事发时鑫亚公司拍摄的照片、提供的图纸,确认 “苏格兰”轮的船籍为新加坡,是一条5500箱的集装箱船,船长277米,船宽40米,高度20米,总载重65792吨。该船共有6个货舱,各货舱顶端之间用前后两部天桥(绑扎桥)连接。5号舱长29米,宽36米,高16米。5号货舱后半部天桥共有16根立柱,立柱间安装了15段铁质护栏,护栏中间安装了一根铁栏杆,以最右边立柱为参照物,左边第三段护栏中间栏杆缺失,第五段护栏中间栏杆损坏。出事时,何明涛站位于左边第二段护栏最上面栏杆上。

2、事故发生后,郑成林未和鑫亚公司进行沟通,自行决定把何明涛送往宁波医院进行抢救。何明涛于37日晚11时死亡后,郑成林担心自己施工队会被鑫亚公司清退,因此当鑫亚公司相关负责人在38日、9日向其询问伤者抢救情况时,郑成林隐瞒事实,提供了何明涛还在抢救的虚假信息。随后,郑成林因对方要价太高,曾有过向鑫亚公司报告的念头,但最后郑成林还是寄希望于能和死者家属谈妥,因此还是未向鑫亚公司报告。协商一直持续到11日,双方未能谈妥。因尸体摆放时间过长,在殡仪馆的再三催促下,郑成林和死者家属协商,死者于11日火化,火化后接着再谈。双方一直协商到15日上午,死者家属对赔偿数额始终不肯让步,郑成林一时无法筹集到资金,只能打电话给刘军波,告知了何明涛已于312日晚死亡,现无法和死者家属达成赔偿协议的情况。何明涛死亡已有8天,郑成林一直未向鑫亚公司报告,为了减轻鑫亚公司对自己的处罚,在报告何明涛死亡时间时,故意把死亡时间更改为12日,在向事故调查组提供的何明涛死亡证明书上,把死亡时间从7日更改为12日,火化证明书上,火化时间从11日更改为14日。鑫亚公司相关人员听信了郑成林的汇报,在向区安监局报告事故情况时,也把何明涛的死亡时间报为12日。在事故调查组对郑成林及其公司员工郑成军了解何明涛死亡时间时,郑成林不仅自己作了虚假供述,还指使郑成军作伪证。当事故调查组对何明涛死亡时间提出异议后,鑫亚公司多次追问郑成林,郑成林才把真实情况告知鑫亚公司,并把病历,原始死亡、火化证明提供给事故调查组。

3、何明涛33日开始在水刀队上班,是新进厂员工,在上岗前参加了鑫亚公司和银河公司组织的安全生产三级教育培训,但培训时间不足。

4、何明涛在对5号货舱后半部天桥立柱进行喷涂作业时,身上一直系着安全带,但在作业过程中,因人需要经常移位,何明涛有时把安全带扣子扣在护栏上,有时未扣。出事时何明涛在作业过程中未把安全带扣子扣在护栏上。

537日下午5时左右,鑫亚公司“苏格兰”轮安全主管邵将迪在巡查时,发现何明涛作业过程中未把安全带扣子扣在护栏上,邵将迪对何明涛的违章作业行为未及时予以制止,履行安全员管理职责不到位,未对施工班组的书面安全交底进行检查。

6、鑫亚公司“苏格兰”轮涂装主管李军在37日下午安排水刀队工人进行高处临边作业时,未对作业人员进行安全和技术交底。

五、事故伤害分析  

受伤部位:头部、胸部

受伤性质:撞击

不安全状态:作业时,双脚站在护栏最上面的栏杆上

不安全行为:安全带扣子未扣在护栏上

伤害方式:高处坠落

伤害程度:死亡

六、原因分析

直接原因:何明涛安全意识淡薄,在对天桥立柱进行喷涂时,双脚站在护栏最上面的栏杆上,未把安全带扣子扣在护栏上。

间接原因:

(一)何明涛是新进厂员工,在上岗前鑫亚公司虽对其进行了安全教育培训,但培训时间不足,教育培训不到位,何明涛还未具备必要的安全生产知识,未掌握本岗位的安全操作技能。

(二)鑫亚公司“苏格兰”轮涂装主管李军安排何明涛进行高处临边作业时,未对作业人员进行安全和技术交底。

 (三) 鑫亚公司“苏格兰”轮安全主管邵将迪在巡查时,发现何明涛作业过程中未把安全带扣子扣在护栏上,邵将迪对何明涛的违章作业行为未及时予以制止,履行安全员管理职责不到位,未对施工班组的书面安全交底进行检查。

七、性质分析

事故调查组认定该起事故主要由于作业人员安全意识淡薄,高处临边作业未系安全带扣子;鑫亚公司在作业前未对员工进行安全和技术交底,对员工的安全教育培训不到位;安全管理人员未认真履行安全管理职责而引发的生产安全责任事故。

八、责任分析及处理意见

何明涛安全意识缺乏,高处临边作业未把安全带扣子系在护栏上,在此次事故中负直接责任,鉴于其已死亡不再追究责任。

鑫亚公司对员工的安全教育培训不到位,何明涛还未具备必要的安全生产知识,未掌握本岗位的安全操作技能。在安排何明涛进行高处临边作业时,未对其进行安全和技术交底,对事故的发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法对鑫亚公司给予行政处罚。

鑫亚公司副总经理周波挺,在事故发生时,因公司总经理在国外出差,其暂时主持公司日常工作。周波挺在第一时间得到报告后,认为伤者还有抢救的希望,未及时向总经理和有关部门报告。当何明涛送入宁波第二医院进行抢救时,周波挺虽曾几次去了解过抢救情况,并交代郑成林,伤者抢救情况有变化要在第一时间告知,但后来因忙于事务也未继续关注。直至315日接到刘军波报告后,在总经理的指示下,才向区安监局报告,对迟报事故行为,负有责任,建议区安全生产监管部门依法对周波挺给予行政处罚。

郑成林在事故发生后的第一时间未向有关职能部门报告。当鑫亚公司相关负责人向其了解何明涛抢救情况时,郑成林隐瞒了何明涛已于37日晚死亡的真实情况,后也一直未向鑫亚公司报告。直至315日上午,在无法和死者家属达成赔偿协议的情况下,郑成林才向鑫亚公司安环部经理刘军波汇报了何明涛已死亡的情况。对迟报事故行为,负有责任,建议区安全生产监管部门依法对郑成林给予行政处罚。

在事故调查过程中,郑成林向事故调查组提供了虚假的死亡和火化证明,在事故调查组对郑成林及其公司员工郑成军了解何明涛死亡和火化时间时,郑成林不仅自己作了虚假供述,还指使郑成军作伪证。建议区安全生产监管部门依法对郑成林给予行政处罚。

邵将迪在巡查时,发现何明涛作业过程中未把安全带扣子扣在护栏上,对何明涛的违章作业行为未及时予以制止,对事故的发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法对邵将迪给予行政处罚。

鑫亚公司“苏格兰”轮涂装主管李军安排何明涛进行高处临边作业时,未对作业人员进行安全和技术交底,告知明确的作业内容和作业顺序,对事故的发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法对李军给予行政处罚。

九、防范措施

责令鑫亚公司认真吸取迟报事故的教训,对外协队负责人和本公司中层以上职工开展一次《生产安全事故报告和调查处理条例》的集中教育培训,使所有参训人员掌握报告的时间、内容和要求,避免以后再次发生迟报事故的行为。

责令鑫亚公司深刻吸取事故教训,组织本单位全体员工认真开展事故警示教育,针对血的教训举一反三开展安全教育培训,切实提高从业人员安全意识,杜绝违章操作、野蛮施工行为的发生。

鑫亚公司要进一步落实安全生产主体责任,落实对承包单位安全生产的统一协调管理职责,加强对承包单位安全员配备及履职情况的监督检查,加大对违章行为的处罚力度,及时消除各类事故隐患

                                  二〇一六年五月二十六日

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