舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司“7.5”高处坠落死亡事故调查报告公示

来源: 普陀区安监局 作者:执法大队 阅读次数   发布时间:2016-10-08

201675上午,舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司的外包队江苏南通宝隆船务有限公司(以下简称宝隆公司)对停泊在船坞里的“新海凤”轮进行吊装作业时发生高处坠落事故,造成一名施工人员死亡。区安全监管局接到事故报告后于75日会同区监察局、区总工会、区经信和科技局、区公安分局组成事故调查组,并邀请区检察院派员参加事故调查工作。经现场勘查、询问证人、调取资料等证据收集分析讨论,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位:舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司(以下简称瑶丰公司)

单位通讯住址:舟山市普陀区虾峙镇大涂面

统一社会信用代码:91330903722758032R 

成立日期:20000721

注册资金:壹仟万元整

法定代表人:王军跃  

经营范围:船舶修理 (涉及行政许可的凭许可证经营)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

二、事故基本情况

事故发生时间:2016759时左右

事故发生地点:舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司船坞内停泊的“新海凤”轮船尾左舷耙管中部。

事故类别:高处坠落

人员伤亡情况:事故造成1人死亡。死者:张启亭,男,1985年出生,身份证号码:372922198510141372,家庭住址:山东省曹县魏湾镇张康行政村张康村365,身前系江苏南通宝隆船务有限公司员工。

事故直接经济损失:135万元

三、事故经过、施救及报告情况

事故发生经过:201675日上午8时左右,瑶丰公司负责生产工作的副总经理王微军指示外包公司宝隆公司带班组长费振伟对摆放在船坞边上的两只泥泵叶轮进行吊装作业,准备把叶轮吊到“新海凤”轮甲板上。费振伟安排公司员工徐建、张启亭两人同自己一起作业,费振伟负责船上克令吊的操作,徐建负责吊装指挥,张启亭负责叶轮装卸。840分左右,第一只叶轮吊到了船左舷甲板耙管中间位置,接着开始吊装第二只叶轮,第二只叶轮吊到甲板上后,张启亭开始拆卸吊钩上的吊索。由于吊钩停留的位置离甲板高度2米左右,张启亭便爬到叶轮上方,站在叶轮上作业。当张启亭将吊索从吊钩上拆卸下时,吊钩突然发生了偏转,偏转的吊钩碰到了张启亭身体,致使张启亭重心不稳,身体后倾,从船临边坠落坞底。

施救经过:事故发生后,徐建和几个工人立即跑到坞底,看到张启亭头朝东北方向侧躺在地上,头上地上都是血迹。过了一会,王微军赶到坞底后见此情景,立即拨打120求援,同时指挥徐建等人将张启亭从坞底抬到坞边空地上。过了10分钟左右,救护车到达现场,将张启亭送往虾峙医院,后又转送至普陀医院,当日12时左右医院宣布抢救无效死亡。

事故报告经过:事故发生后,瑶丰公司负责人在规定时间内向区安全监管局进行报告,并及时联系了死者家属,目前张启亭善后事宜已妥善处理。

四、事故现场勘察及调查情况

现场勘查情况:

1、事故发生在停泊于瑶丰公司船坞的“新海凤”轮,该轮长182,30,9米。

2、发生坠落的地点位于船尾左舷耙管中部,两只作业吊装的泥泵叶轮摆放在耙管下方的甲板上。靠近船尾的为第一只吊装的叶轮,外侧为第二只吊装的叶轮,即发生事故时当事人站立的叶轮。

3、叶轮为闭式叶轮,叶轮直径约为2.5米,轮盘高0.84米,轮盖中空,叶轮重约8吨。

4、第二只叶轮中空的轮盖边摆放有吊装用的吊索,轮盘上可以明显看到有站立后遗留的脚印。

5、第二只叶轮摆放在甲板上的位置,其边缘离护栏距离约为42公分。

6、吊装所用的克林吊位于船尾甲板中间,该克令吊负重30吨。克令吊的吊钩倚靠在船尾左舷耙管中部,距离甲板高约2米,吊钩装有保险装置。

7、该船临边装有护栏,护栏为三段式,总高约1米。

8、船临边距离坞底高度约12米,船坞底为水泥地面,事故发生时伤者所佩戴的安全帽掉在坞底边缘处。

调查情况:

(一)宝隆公司同瑶丰公司是工程承包、发包关系,主要从事船舶修理作业,双方签订有《修缮修理合同》和《安全责任协议》。

(二)此次吊装作业由瑶丰公司副总经理王微军安排,由宝隆公司班组负责实施。对此次的吊装作业,瑶丰公司生产部未制定施工方案,吊装前王微军也未对作业人员进行安全交底。

(三)本次吊装作业原打算在船甲板上完成吊索的拆卸,但由于吊索偏短,无法下放至甲板,便停留于离甲板2米高的位置,致使张启亭爬到叶轮轮盘上作业。张启亭站在叶轮轮盘上时,其所处位置为高处临边危险区域,但未采取防护措施。

(四)张启亭爬到叶轮轮盘作业时,吊装指挥徐建就在其边上,但徐建对张启亭的违章作业行为未予制止。

(五)此次吊装作业有作业申报表,申请人为费振伟,批准人为瑶丰公司安保部经理刘汉彪,但刘汉彪未安排专门人员对吊装作业进行现场管理。

五、事故伤害分析   

受伤部位:头部

受伤性质:撞击

不安全状态:人站位于高处临边危险区域

不安全行为:高处临边作业无防护措施

伤害方式:高处坠落

伤害程度:死亡

六、原因分析

直接原因:张启亭在拆卸吊索时,站在高处临边危险区域作业,未采取有效的防坠落措施,在作业过程中,吊钩突然发生了偏转,偏转的吊钩碰到了张启亭身体,致使张启亭重心不稳,身体后倾,从船临边坠落坞底。

间接原因:

(一)瑶丰公司进行吊装作业时未制定施工方案,未安排专门人员对吊装作业进行现场管理,在作业前未向施工人员进行安全交底。

(二)王微军作为分管生产的副总经理,在安排吊装作业前未向施工人员进行安全交底。

(三)刘汉彪在批准吊装作业后,未及时安排专门人员进行现场安全管理。

(四)现场吊装指挥徐建在发现张启亭高处临边作业未采取有效的防坠落措施时,对张启亭的违章行为未及时制止。

七、事故性质分析

事故调查组认定该起事故主要是吊装作业没有制定施工方案;作业现场未安排专门人员进行现场安全理管;安排吊装作业时未向作业人员进行安全交底;工人违章作业而引发的生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理意见

张启亭安全意识淡薄,高处临边区域作业未采取相应的防护措施,对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中身亡,不再责任追究。

瑶丰公司在吊装作业前没有制定施工作业方案,作业现场未安排专门人员进行现场安全管理,对事故发生负有管理责任,调查组建议由区安全监管部门对该公司予以行政处罚。

瑶丰公司董事长王军跃未认真督促、检查本单位的安全生产工作,对在实施吊装作业时无专门人员进行现场管理的安全事故隐患未及时予以消除。对事故发生负有管理责任,调查组建议由区安全监管部门对王军跃予以行政处罚。

王微军作为分管生产的副总经理,在安排吊装作业时未制定施工方案,未向作业人员进行安全交底,对事故发生负有责任,调查组建议由区安全监管部门对王微军予以行政处罚。

刘汉彪在同意实施本次吊装作业后,未安排专门人员进行现场安全管理,对事故发生负有责任,调查组建议由区安全监管部门对刘汉彪予以行政处罚。

宝隆公司吊装指挥徐建,对张启亭高处临边作业无防护措施的违章行为没有及时制止,对事故发生负有责任,调查组建议由区安全监管部门对徐建予以行政处罚。

九、事故预防措施

责令瑶丰公司、宝隆公司两家单位深刻吸取事故教训,组织本单位全体员工认真开展事故警示教育,针对血的教训举一反三开展安全教育培训,切实提高从业人员安全意识,杜绝违章操作、野蛮施工行为的发生。

针对事故中暴露的问题,责令瑶丰公司按照新的《浙江省安全生产条例》对危险作业的规定,对危险作业管理制度进行修改,实施危险作业前必须向作业人员进行安全交底,作业过程中必须安排专门人员进行现场安全管理,及时发现和制止施工人员的违章行为。

瑶丰公司要进一步落实安全生产主体责任,落实对外包单位安全生产的统一协调管理职责,加强对外包单位作业现场的监督检查,加大对违章行为的处罚力度,及时消除各类事故隐患。

                                二О一六年八月十日


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